LICENCJE 2007 - wnioski
Druki wniosków o wydanie licencji
|
Polski Związek Szachowy
ul. Czerniakowska 126a, 00-454 Warszawa
|
Nr ewidencyjny PZSzach.
|
|||||
|
WNIOSEK O PRZYZNANIE LICENCJI
POLSKIEGO ZWIĄZKU SZACHOWEGO
|
Nr ewidencyjny WZSzach.
|
|||||
|
KLUB / STOWARZYSZENIE:
|
||||||
|
zarejestrowany z dniem pod numerem
|
||||||
|
W
|
||||||
|
Adres
|
|
|||||
|
Kod pocztowy
|
|
Miasto
|
|
Województwo
|
|
|
|
Telefon
|
|
Fax
|
|
|||
|
E-mail
|
|
|||||
|
Wypełnia
Klub
|
Klub / Stowarzyszenie zobowiązuje się do przestrzegania postanowień statutów i regulaminów Polskiego Związku Szachowego i Wojewódzkiego Związku Szachowego oraz międzynarodowych organizacji szachowych, w tym także do poddania się odpowiedzialności dyscyplinarnej.
............................................................................. . ............................................................
Pieczęć klubu Podpis i pieczątka podpisującego
........................................................................
Data zgłoszenia
|
|||||
|
Wypełnia
WZSzach.
|
Podlaski Związek Szachowy stwierdza że ww. Klub / Stowarzyszenie jest jego członkiem i wnosi o przyznanie mu licencji Polskiego Związku Szachowego.
................................................................ .............................................. ...........................................................
Przew. Komisji Ewidencji WZSzach. Pieczęć WZSzach. Podpis i pieczątka podpisującego
........................................................................
Data rejestracji
|
|||||
|
Wypełnia
PZSzach.
|
Polski Związek Szachowy przyznał Klubowi/Stowarzyszeniu licencję nr 1 0 1 ... ... ... ... ... ...
................................................................. .............................................. ............................................................
Przew. Komisji Ewidencji PZSzach. Pieczęć PZSzach. Podpis i pieczątka podpisującego
........................................................................
Data decyzji
|
|||||
Załączniki:
1. Wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego rejestru właściwego dla formy organizacyjnej klubu.
2. Kserokopia wpłaty kosztów wydania licencji – w wysokości 30 zł w 2007 roku – na konto Podlaskiego Związku Szachowego w Białymstoku ul. Łagodna 10, nr rachunku 84 1060 0076 0000 4011 5021 7429.
|
Polski Związek Szachowy ul. Czerniakowska 126a, 00-454 Warszawa
|
|||
|
WNIOSEK O PRZYZNANIE LICENCJI
NA UPRAWIANIE DYSCYPLINY SZACHY
|
|||
|
Imię i nazwisko
|
|
||
|
Data i miejsce urodzenia
|
|
||
|
Adres zamieszkania
|
|
||
|
Miejscowość
|
|
Kod pocztowy
|
|
|
Województwo
|
|
Kod województwa
|
|
|
Telefon / e-mail
|
|
||
|
Wypełnia zawodnik
|
Zobowiązuję się do:
- przestrzegania postanowień statutów i regulaminów PZSzach., Podl. Zw. Szach. oraz międzynarodowych organizacji szachowych;
- uczestnictwa we współzawodnictwie sportowym;
- wykonywania przewidzianych odrębnymi przepisami obowiązków zawodnika;
- przestrzegania warunków uprawiania dyscypliny szachy;
- poddania się odpowiedzialności dyscyplinarnej.
............................................ .................................................................
Data wypełnienia wniosku Czytelny podpis zawodnika/zawodniczki
|
||
|
Wypełniają
ustawowi przedstawiciele
(dotyczy niepełnoletniego wnioskodawcy)
|
Wyrażam(y) zgodę na uprawianie dyscypliny szachy.
....................................................................... ....................................................................
Imię i nazwisko oraz podpis matki/opiekunki Imię i nazwisko oraz podpis ojca/opiekuna
|
||
|
Wypełnia lekarz
|
Zaświadcza się, że u ww. wnioskodawcy brakuje przeciwwskazań do uprawiania dyscypliny szachy.
....................................................... .................................................
Pieczęć placówki służby zdrowia Pieczęć i podpis lekarza
|
||
|
Wypełnia
klub wnioskodawcy
|
Opinia dotycząca wniosku o przyznanie licencji na uprawianie dyscypliny szachy.
……………………………………………………………………………………………...
....................................................... ....................................................
Pieczęć klubu Pieczęć i podpis przedstawiciela
|
||
|
Wypełnia
Wojewódzki Związek Szachowy
|
Opinia dotycząca wniosku o przyznanie licencji na uprawianie dyscypliny szachy.
……………………………………………………………………………………………...
....................................................... ....................................................
Pieczęć WZSzach. Pieczęć i podpis przedstawiciela
|
||
|
Adnotacje
Polskiego Związku Szachowego
|
Polski Związek Szachowy przyznał zawodnikowi licencję nr 1 0 2 ... ... ... ... ... ...
......................................................................................
Data decyzji i podpis upoważnionego przedstawiciela
|
||
Załączniki:
1. Dwie fotografie.
2. Kserokopia wpłaty kosztów wydania licencji – w wysokości 30 zł w 2007 roku – na konto Podlaskiego Związku Szachowego w Białymstoku ul. Łagodna 10, nr rachunku 84 1060 0076 0000 4011 5021 7429.
|
Polski Związek Szachowy ul. Czerniakowska 126a, 00-454 Warszawa
|
|||
|
WNIOSEK O PRZYZNANIE LICENCJI
SĘDZIEGO W DYSCYPLINY SZACHY
|
|||
|
Imię i nazwisko
|
|
||
|
Data i miejsce urodzenia
|
|
||
|
Adres zamieszkania
|
|
||
|
Miejscowość
|
|
Kod pocztowy
|
|
|
Województwo
|
|
Kod województwa
|
|
|
Telefon / e-mail
|
|
||
|
Klasa sędziowska
|
|
||
|
Wypełnia sędzia
|
1. Zobowiązuję się do przestrzegania postanowień statutów i regulaminów Polskiego Związku Szachowego i Wojewódzkiego Związku Szachowego, uczestnictwa we współzawodnictwie sportowym, przestrzegania warunków uprawiania dyscypliny szachy oraz poddania się odpowiedzialności dyscyplinarnej.
2. Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych. Zobowiązuję się do wykonywania, przewidzianych w odrębnych przepisach i w regulaminach sportowych, obowiązków sędziego szachowego oraz do podnoszenia kwalifikacji sędziowskich i uczestnictwa w szkoleniach organizowanych przez Polski Związek Szachowy.
............................................ .........................................
Data wypełnienia wniosku Czytelny podpis sędziego
|
||
|
Wypełnia
Kolegium Sędziów WZSzach.
|
Kolegium Sędziów Podlaskiego Związku Szachowego wnosi o przyznanie licencji.
.......................................................................... ...................................... Przewodniczący Kolegium Sędziów WZSzach. Pieczęć i podpis
|
||
|
Wypełnia
Kolegium Sędziów
PZSzach.
|
Kolegium Sędziów Polskiego Związku Szachowego wnosi o przyznanie licencji.
........................................................................ .......................................
Przewodniczący Kolegium Sędziów PZSzach. Pieczęć i podpis
|
||
|
Adnotacje PZSzach.
|
Polski Związek Szachowy przyznał sędziemu licencję
nr 1 0 3 ... ... ... ... ... ...
..............................................................................
Data decyzji i podpis upoważnionego przedstawiciela
|
||
Załączniki:
1. Kserokopia dokumentu potwierdzającego uprawnienia sędziowskie.
2. Dwie fotografie.
3. Kserokopia wpłaty kosztów wydania licencji – w wysokości 30 zł w 2007 roku – na konto Podlaskiego Związku Szachowego w Białymstoku ul. Łagodna 10, nr rachunku 84 1060 0076 0000 4011 5021 7429.
|
Polski Związek Szachowy ul. Czerniakowska 126a, 00-454 Warszawa
|
|||
|
WNIOSEK O PRZYZNANIE LICENCJI
TRENERA / INSTRUKTORA W DYSCYPLINIESZACHY
|
|||
|
Imię i nazwisko
|
|
||
|
Data i miejsce urodzenia
|
|
||
|
Adres zamieszkania
|
|
||
|
Miejscowość
|
|
Kod Pocztowy
|
|
|
Województwo
|
Opublikował Leszek Zega [23.12.2006 r.] | ||